Blog: Hartmann Rechtsanwälte
30.09.2013

Versorgung vor Genehmigung

ordner_genehmigt_abgelehnt_300x200Gerade im Hilfsmittelbereich taucht immer wieder das Problem auf, dass in bestimmten Versorgungsbereichen zur Sicherstellung einer sofortigen und nahtlosen Versorgung die Versorgungen vor der Genehmigung der Krankenkasse erfolgen müssen. Hierbei handelt es sich insbesondere um Versorgungen z. B. im Homecarebereich, wo Wundversorgungen, Versorgungen im Bereich der enteralen Ernährungen oder auch Sauerstoffversorgungen unmittelbar nach Entlassung aus dem Krankenhaus oder auch als Folgeversorgungen ohne weiteres Abwarten stattfinden müssen.

Im Bereich der Hilfsmittelversorgungen besteht jedoch der Grundsatz, dass eine Versorgung vor Genehmigung durch die Krankenkassen regelmäßig nicht erfolgen darf. Bis zur Genehmigung durch die Krankenkasse vergehen jedoch zum Teil nicht nur Tage, sondern sogar Wochen, in denen dann der Versicherte unversorgt wäre. Soweit in den Rahmenverträgen mit den Krankenkassen sich keine Vertragsklauseln finden, in denen auf eine Genehmigung ausdrücklich verzichtet wird, versorgt der Leistungserbringer auf eigenes wirtschaftliches Risiko. Anders wäre dies nur, wenn dem Versicherten für die Versorgung vor Genehmigung wegen der Unaufschiebbarkeit der Versorgung eine Privatrechnung gestellt würde, die der Versicherte dann selbst bei seiner Kasse einreicht. Dies stellt jedoch auch nach unseren Erfahrungen in der Regel keine praktikable Lösung dar, weder für die Versicherten noch für die Krankenkassen.

Trotz der Notwendigkeit dieser sofortigen Versorgungen wird Leistungserbringern entweder bereits der Rechnungsausgleich für solche Versorgungen verweigert oder rückwirkend in erheblichem Umfang in Regress genommen. Dieser Regress kann einen erheblichen Umfang erreichen, da er für einen Verjährungszeitraum von 4 Jahren geltend gemacht werden kann.

Das Bundessozialgericht hatte bereits in der Vergangenheit hierzu deutlich ausgeführt, dass das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung der Krankasse zur Versorgung ihrer Versicherten dann entbehrlich sein kann, wenn die Versorgung eine unaufschiebbare Leistung betrifft (Urteil vom 10.04.2008, B 3 KR 8/07 R). Danach muss eine Versorgung zum Zeitpunkt ihrer Erbringung so dringlich sein, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubes mehr besteht. Genau um derartige Konstellationen geht es aber gerade in vielen Bereichen der Homecareversorgung, insbesondere nach Entlassungen aus stationären Aufenthalten. Ebenso gilt dieses aber auch bei teilweise seit Jahren versorgten Patienten, die die nahtlose Versorgung auf jeden Fall benötigen.

In vielen dieser Fällen spielt es dabei auch eine besondere Rolle, dass die jeweiligen Krankenkassen die Versorgung vor Genehmigung teilweise seit Jahren so akzeptiert haben, so dass die unbeanstandete Hinnahme des beschriebenen Versorgungsweges als ordnungsgemäße Erfüllung anzusehen ist (vgl. BSG vom 17.07.2008, B 3 KR 16/07 R).

Im Ergebnis kann daher jedem Leistungserbringer bei Regressforderungen der Krankenkasse wegen des Vorwurfs der Versorgung vor Genehmigung nur empfohlen werden, den Sachverhalt genau zu überprüfen. Insbesondere, wenn in diesem Zusammenhang Regresse über mehrere Jahre geltend gemacht werden, ist dies auf jeden Fall sinnvoll, da bei einem vierjährigen Verjährungszeitraum schnell hohe Beträge zusammenkommen können.

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Rechtsanwalt und Fachanwalt für Arbeits- und Medizinrecht, Partner

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