Blog: Hartmann Rechtsanwälte
10.06.2016

Urteilsgründe zu der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 8.3.2016 zu § 13 Abs. 3a SGB V veröffentlicht

Wir berichteten bereits darüber, dass die erste positive Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R) zur Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V ergangen ist. Da nun auch die Urteilsgründe der Entscheidung veröffentlicht wurden, informieren wir Sie gerne über die wesentlichen Inhalte.

Zur Erinnerung: Die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V ist durch das Patientenrechtegesetz am 26.02.2013 mit dem Ziel in Kraft getreten, die Antragsverfahren bei den gesetzlichen Krankenkassen zu beschleunigen. Die Regelung verpflichtet die Krankenkassen, Anträge ihrer Versicherten auf Leistungen zügig zu entscheiden, d.h. spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder fünf Wochen nach Antragseingang, wenn eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung eingeholt wird. Kann die Krankenkasse diese Fristen nicht einhalten, so hat sie dies den Versicherten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitzuteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt, § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V. Beschaffen sich die Versicherten nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet, § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V.

Bisher war in der Rechtsprechung umstritten, ob bei einer Fristüberschreitung durch die Krankenkasse die beantragte Leistung ohne weitere Prüfung der Erforderlichkeit tatsächlich als genehmigt gilt oder aber die Krankenkassen auch noch nach Fristablauf dies überprüfen dürfen. Auch war streitig, ob der Versicherte nach Fristablauf die Versorgung mit der beantragten Leistung fordern kann, ihm also ein eigenständiger Sachleistungsanspruch zusteht, oder ihm lediglich der Anspruch auf Kostenerstattung für eine von ihm selbst beschaffte Leistung zusteht.

Nun hat sich erstmals das Bundessozialgericht mit diesen Fragen zu § 13 Abs. 3a SGB V befasst und die Rechte der Versicherten gestärkt.

In dem Verfahren war die Erstattung der Kosten einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie streitig, die der Versicherte nach Ablehnung seines Antrags zunächst selbst bezahlte. Sowohl das Sozialgericht als auch das Landessozialgericht haben die Krankenkasse zur Kostenerstattung verurteilt. Das Bundessozialgericht hat schließlich entschieden, dass die Revision der beklagten Krankenkasse unbegründet ist und das Sozialgericht die Krankenkasse zu Recht verurteilt hat, dem Kläger die Kosten für die selbstbeschaffte Psychotherapie zu erstatten. Allerdings hat das Bundessozialgericht nicht nur zur Frage eines Kostenerstattungsanspruchs Stellung genommen.

Ein ganz wesentlicher Aspekt der Entscheidung ist, dass bei Fristüberschreitung ohne Mitteilung eines hinreichenden Grundes dem Versicherten auch ein sogenannter Naturalleistungsanspruch zusteht. Er kann demnach bei Fristüberschreitung die Versorgung mit der beantragten Leistung von seiner Krankenkasse verlangen. Zur Begründung führt das BSG zutreffend aus, dass nur so mittellose Versicherte, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch realisieren können.

Schließlich führt das BSG aus, dass die Krankenkassen ihre Versicherten unter Angabe der Gründe für die Fristüberschreitung taggenau über die Verzögerung informieren müssen. Falls die Verzögerung andauert, müssen die Krankenkassen ihre Versicherten erneut und rechtzeitig wieder taggenau über die Verzögerung informieren. Mit der Vorgabe einer schriftlich mitzuteilenden taggenauen Prognose des hinreichenden Grundes werden die Krankenkassen in die Pflicht genommen, sich weiterhin um die Verfahren zu kümmern.

Der Anspruch aus § 13 Abs. 3a SGB V steht dem einzelnen Versicherten zu. Den Leistungserbringern ist es aber anzuraten, die Einhaltung der Fristen zusammen mit dem Versicherten zu kontrollieren. Ebenso sollten sie bei einer Fristüberschreitung dem Versicherten empfehlen, die Krankenkasse auf den Eintritt der Genehmigungsfiktion und den daraus resultieren Ansprüchen hinzuweisen und die Leistung entsprechend zu fordern.

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