Blog: Hartmann Rechtsanwälte
3.04.2014

Rekordschaden durch Abrechnungsbetrug?

Fotolia_52517757_XS_300x200Die KKH meldet wieder einmal einen angeblichen Rekordschaden durch Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen, wie es aktuell verschiedenen Pressemitteilungen zu entnehmen ist. Es seien:
–    2,1 Millionen Euro Schaden durch Abrechnungsbetrug für das Jahr 2013 festgestellt worden
–    566 Betrugsfälle durch die Ermittler aufgedeckt worden
–    In 21 Fällen durch die Krankenkasse Strafanzeige erstattetet worden.

Ist das wirklich so?

Wenn man die vermeintlichen Erfolgsmeldungen des Ermittlerteams der KKH nur kurz überfliegt, könnte man den Eindruck gewinnen, dass sehr erfolgreich Beiträge zugunsten der Versichertengemeinschaft eingetrieben wurden. Aber bei dem Betrag von 2,1 Millionen Euro handelt es sich lediglich um die Schadensforderung der KKH und nicht um rechtskräftig oder abschließend festgestellte Beträge.

Unsere Erfahrungen aus dem Hilfsmittelbereich:
Die Summen kommen durch (in der Regel unzulässige) Hochrechnungen über den vierjährigen Verjährungszeitraum zusammen. Einzelfälle werden nur anhand weniger, ausgewählter Fälle geprüft. Dabei ist Maßstab der sozialrechtliche Schadensbegriff und nicht der echte wirtschaftliche Schaden. Es reicht für den sozialrechtlichen Schadensbegriff nämlich aus, wenn ein Leistungserbringer zwar die richtige Leistung zum richtigen Preis und zur Zufriedenheit des Patienten erbringt, jedoch einen Fehler z.B. beim vertraglich vereinbarten Verordnungsweg macht. Der sozialrechtliche Schadensbegriff beläuft sich dann auf die volle Höhe der erhaltenen Vergütung.

Bei genannten 566 Betrugsfällen und einem vermeintlichen Gesamtschaden von 2,1 Mio Euro ergibt sich ein durchschnittlicher Schaden pro Fall von ca. 3.710 Euro.

Betrug in Millionenhöhe und trotzdem nur Anzeigen in 21 Fällen, also in 3,7% der Fälle?

Eigentlich kann es mit dem Betrug dann nicht soweit her sein, denn die Krankenkassen sollen die Staatsanwaltschaften unverzüglich über Betrugsfälle unterrichten. Das scheint wohl nur auf 3,7% der Fälle zuzutreffen. Ansonsten müsste man überlegen, ob nicht der Straftatbestand der Strafvereitelung durch die KKH verwirklicht wurde, wenn trotz 566 Betrugsfällen nur 21 zu Strafanzeigen führen.

Zum Schluss ein paar Vergleichszahlen, um die Dimension der von der KKH genannten Zahlen einzuordnen:
Laut Meldung des BMG vom 05.09.2013 hatte die GKV Ausgaben in Höhe von rund 96,6 Mrd. Euro (inkl. Verwaltungskosten) für das 1. Halbjahr 2013.
Wir haben in Deutschland ca. 2.500 Sanitätshäuser/ Orthopädietechnikbetriebe, ca. 350.000 berufstätige Ärzte, etwas mehr als 2.000 Krankenhäuser, ca.12.300 ambulante Pflegedienste, ca. 12.400 Pflegeheime, ca. 21.000 Apotheken, ca. 12.000 Optiker und ca. 3.200 Hörgeräteakustiker.

Ja, Abrechnungsbetrug gehört verfolgt und zwar ohne Wenn und Aber!

Zur Beurteilung der Problematik brauchen wir aber echte Zahlen und nicht populistische Zahlenspielereien, mit denen ganze Versorgungsbereiche unter Anfangsverdacht gestellt und in die Nähe organisierter Kriminalität gerückt werden.

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