Blog: Hartmann Rechtsanwälte
11.07.2014

Mal wieder § 13 Abs. 3a SGB V!

akten2_300x200Nunmehr liegen zu § 13 Abs. 3a SGB V auch die ersten Entscheidungen der Landessozialgerichte vor. Das LSG NRW hatte sich in zwei Verfahren mit der Beschleunigungsvorschrift zu beschäftigen, zum einen mit dem Beschluss des 5. Senates vom 23.05.2014 (L 5 KR 222/14 B ER) und in einem weiteren Verfahren des 16. Senats, Beschluss vom 26.05.2014 (L 16 KR 154/14 B ER, L 16 KR 155/14 B).

Zwei Entscheidungen, aber noch keine Rechtsklarheit!
Denn die Beschlüsse des LSG NRW kommen zu unterschiedlichen Bewertungen. Hintergrund hierfür ist, dass der Gesetzgeber den von ihm gewollten positiven Zweck – die Beschleunigung der Verfahren – leider durch unklare Formulierungen zum Streitfall hat werden lassen.

Der 16. Senat des LSG NRW geht davon aus, dass die Genehmigungsfiktion immer nur dann eingreift, wenn es sich um eine grundsätzlich von der Kasse innerhalb des Systems der GKV geschuldete Leistung handelt, die dem Qualitätsgebot und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspreche. Bei der Auslegung der Genehmigungsfiktion unterstellt der 16. Senat, dass die Absicht des Gesetzgebers darin bestanden habe, den Versicherten der GKV lediglich einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen zu verschaffen. Auch aufgrund der Änderungen im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens gebe es keine Anhaltspunkte dafür, dass die ursprüngliche gesetzgeberische Zielsetzung eines reinen Kostenerstattungsanspruchs aufgegeben würde.

Anders der 5. Senat des LSG NRW: Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a S. 6 SGB V führe dazu, dass die Genehmigung der beantragten Leistung durch einen fingierten Verwaltungsakt als erlassen gilt. Fingierten Verwaltungsakte aber haben die gleichen Rechtswirkungen wie tatsächlich erlassene Verwaltungsakte. Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung des Antragstellers wirksam verfügt und die Krankenkasse mit allen Einwendungen (z. B. ob es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handelt) ausgeschlossen. Nur auf diese Weise kann das Ziel des Gesetzgebers umgesetzt werden, das Verwaltungsverfahren zu beschleunigen. Dabei geht der 5. Senat davon aus, dass die Sätze 6 und 7 des § 13 Abs. 3 a SGB V ihrem Wortlaut nach gleichberechtigt nebeneinander stehen. Der Geltungsbereich sei gerade nicht nur auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, denn in diesem Falle käme S. 6 kein eigener Regelungsgehalt zu. Im Übrigen sieht der 5. Senat im Hinblick auf das Gleichbehandlungsgebot nach Art. 3 Abs. 3 GG Probleme. Mittellose Versicherte würden faktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3 a SGB V herausfallen, da sie sich in der Regel die Hilfsmittel nicht auf eigene Kosten beschaffen können.

Nimmt man die Intention des Gesetzgebers ernst, die Verfahren zu beschleunigen, kann man im Ergebnis nur der Auffassung des 5. Senats des LSG NRW folgen. Die bisherigen Kostenerstattungsregeln haben ihre Untauglichkeit zur Beschleunigung des Verfahrensganges bereits gezeigt. Es stellt sich schon die Frage, welcher Versicherte der GKV überhaupt wirtschaftlich in der Lage sein soll, bei aufwändigen Versorgungen mit fünfstelligen Beträgen in Vorleistung zu gehen.

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Rechtsanwalt und Partner

6 Kommentare zu: “Mal wieder § 13 Abs. 3a SGB V!

  1. Thorsten Kowollik

    Sehr geehrter Herr Rechtsanwalt Hackstein,

    mit großen Interesse verfolge ich Ihre Einträge zu o. g. Thema.

    Interessant hierzu finde ich die evtl. Möglichkeit der Krankenkasse den fingierten Verwaltungsakt nach Ablauf Genehmigung nach § 45 SGB X wieder aufzuheben.
    Natürlich nur wenn die Leistung weder verbraucht noch eine Vermögensdisposition seitens des Versicherten erfolgt ist.
    Soweit ich weiss gibt es zu dieser Thematik noch keine gesicherte Rechtsprechung.
    Wie ist Ihre Meinung hierzu?

    Mit freundlichen Grüßen

    Antworten
    1. Jörg Hackstein Beitragsautor

      Sehr geehrter Herr Kowollik,

      weder zu § 13 Abs. 3a SGB V noch zu der Frage der Aufhebung eines fingierten Verwaltungsaktes gibt es bisher gesicherte oder gar höchstrichterliche Rechtsprechung.

      Für eine Aufhebung nach § 45 SGB X sehe ich kaum Chancen, da einer der Voraussetzungen des Abs. 2 Ziffern 1 – 3 vorliegen muss. Bei dem typischen Kostenvoranschlag dürfte keiner dieser Tatbestände erfüllt sein. Daher dürfte dies zukünftig nicht das Problem sein, wenn sich unsere Rechtsauffassung zum Thema § 13 Abs. 3a SGB V durchsetzen sollte. Zumindest wird diese Auffassung nach unserer Einschätzung bisher von dem überwiegenden Teil der 1.Instanz vertreten.

      Mit freundlichen Grüßen

       

      Hartmann Rechtsanwälte

      durch

       

      Jörg Hackstein, Rechtsanwalt

      Antworten
  2. Lisa Kühn

    Hallo. Ich hatte am 14.03. einen Antrag zur Post aufgegeben und am 21.04. erst den ablehnenden Bescheid erhalten. Laut Krankenkasse ist mein Antrag am 23.03. erst eingegangen. Ein Mitarbeiter hatte mir aber am 18.03. schon geschrieben, dass der Antrag „eingegangen und bereits in die Fachabteilung übermittelt worden“ sei. Auf meine unzähligen Fragen „Wann genau ist der Antrag eingegangen?“ kommt keine Antwort. Was tun?!

    Antworten
    1. Jörg Hackstein

      Hallo Frau Kühn, wenn ein Mitarbeiter der Krankenkasse mit Datum 18.03.2016 ihnen schon schreibt, kann die Behauptung des Antragseingangs am 23.03.2016 nicht stimmen. Mal vom 18.03. ausgehend, wäre die 3-Wochjen-Frist am 08.04. abgelaufen. Das BSG hat mit Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R) hohe Anforderungen an die Kassen zur ordnungsgemäßen Aufklärung bei Nichteinhalten der Fristen gestellt. Ggf. kommt hier die 5-Wochen-Frist in Betracht, wenn der MDK eingeschaltet wurde und sie hierüber informiert wurden. Widerspruch gegen die Ablehnung sollten sie auf jeden Fall einlegen, falls sie es noch nicht getan haben sollten.
      Mit Freundlichen Grüßen
      Jörg Hackstein

      Antworten
  3. Kay Schmidt

    Sehr geehrter Herr Hackstein,

    In Ihrer zum Download bereitgestellten PDF zum Thema §13 SGB V schrieben Sie:
    „Die Fristberechnung erfolgt taggenau, d. h. bei Eingang am 04.03.2013 bei der Krankenkasse
    läuft die 3-Wochen-Frist am 25.03.2013 ab. Spätestens am 25.03.2013 müsste dann eine Ent-
    scheidung über den Antrag vorliegen.“

    In der Entscheidung L 5 KR 222/14 B ER heißt es hingegen:
    „Die Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V beginnt nach § 26Abs. 1 und 3 Satz 1 i.V.m. §§ 187, 188 und 193 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) am auf den Antragseingang folgenden Tage – hier am 23.7.2013 – und endet mit dem Ablauf des Tages, der nach seiner Benennung dem Tag des Antragseingangs entspricht[…]“

    Gehen Sie mit der o.g. Rechtsprechung mittlerweile konform oder wie bewerten Sie diesen Sachverhalt heute?

    Und habe ich Sie richtig verstanden,dass Sie meinen,das der Bescheid der KK am letzten Tag der 3. Woche vorliegen muss beim Patienten?
    Wenn ich das richtig verstanden habe, haben Sie diese Ansicht noch immer?

    LG

    Antworten
    1. Jörg Hackstein Beitragsautor

      Sehr geehrter Schmidt, in der Formulierung der taggenauen Fristberechnung sehe ich keinen Widerspruch zu dem von ihnen genannten Beschluss des LSG NRW. Vielmehr entspricht meine Formulierung und Berechnung der Frist den Vorgaben der §§ 187, 188 BGB. Erster Tag ist nach § 187 BGB der 05.03. und Fristende am 25.03., also genau 21 Tage. An diesem Tag muss die Entscheidung spätestens vorliegen. Vorliegen heißt nicht beim Versicherten eingegangen, sondern wie es das Gesetz schreibt, es muss spätestens bis zum Ablauf der Frist entschieden sein.

      Mit freundlichen Grüßen
      Jörg Hackstein

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