Blog: Hartmann Rechtsanwälte
5.06.2014

Eine weitere positive Entscheidung zu § 13 Abs. 3a SGB V!

akten5_300x200Die seit Februar 2013 in Kraft getretene Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V, die den Krankenkassen eine Leistungsentscheidung innerhalb von 3 bzw. 5 Wochen (bei Einholung eines Gutachtens/Einschaltung MDK) vorgibt, ist nun durch das SG Nürnberg (Urteil vom 27.03.2014, S 7 KR 520/13) zugunsten des Versicherten entschieden. Zwar ist die Entscheidung nicht rechtskräftig, da die beklagte Krankenkasse in die Berufung gegangen ist, jedoch bestätigt diese Entscheidung die nicht nur von unserer Kanzlei vertretene Rechtsauffassung zur Genehmigungsfunktion und die damit einhergehenden Anforderungen an die Krankenkassen.

In dem Verfahren ging es um die Versorgung mit einer Hüftabduktions-Orthese. Die Krankenkasse hat standardmäßig geantwortet, dass sie bestrebt sei innerhalb von 3 bzw. 5 Wochen zu entscheiden, aber noch Unterlagen vom Arzt eingeholt werden müssen und vorher eine Stellungnahme des MDK nicht möglich sei. Im Übrigen könnten die Kosten einer selbstbeschafften Leistung nicht übernommen werden. Jedenfalls lehnte die Krankenkasse die Versorgung dann nach mehr als 3 bzw. 5 Wochen ab. Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren hat das SG Nürnberg positiv entscheiden. Dabei sind zwei Gesichtspunkte hervorzuheben: Einerseits die Bedeutung der Genehmigungsfiktion und anderseits die Anforderungen an die Darlegung der Gründe, wenn die Krankenkasse die Frist nicht einhalten kann.

Wenn eine Krankenkasse die gesetzliche Frist nicht einhalten kann, ist sie verpflichtet, dieses gegenüber dem Versicherten schriftlich deutlich zu machen und die Gründe zu nennen. Es reicht gerade nicht aus standardmäßig darauf hinzuweisen, dass man bestrebt sei, die Fristen einzuhalten. Es muss vielmehr deutlich werden, ob die 3-Wochenfrist oder die 5-Wochenfrist mit welcher Begründung nicht eingehalten wird.

Und da die Krankenkasse diesen Anforderungen nicht gerecht wurde, ist mit Ablauf der gesetzlichen Frist die Leistung wie beantragt genehmigt. Der Gesetzgeber ersetzt damit den fehlenden Bescheid der Krankenkasse. Auf die spätere Ablehnung kommt es nicht mehr an. Die Krankenkasse muss damit dem Versicherten die beantragte Leistung zur Verfügung stellen! Sie kann nicht darauf verweisen, dass sich der Versicherte die Leistung erst auf eigene Kosten selbst beschafft. Das ist in den meisten Fällen schon aus finanziellen Gründen nicht möglich.
Als Fazit ist festzuhalten, dass nach der bereits früher ergangenen positiven Entscheidung des SG Dessau auch das SG Nürnberg sich diesem Weg anschließt, um die Patientenrechte zu wahren.

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