Blog: Hartmann Rechtsanwälte
3.04.2014

Die Verordnung von Sachleistungen für Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung muss stets vor der Versorgung erfolgen, Urteil des SG Düsseldorf vom 07.08.2013 (S 2 KA 376/12)

Fotolia_62889430_XS_300x200Die Kläger betreiben eine Vertragsarztpraxis und verordneten einem Patienten regelmäßig parenterale Ernährungslösung. Die Kläger führten aus, es habe sich ein System etabliert und bewährt, in dem die Verordnung erst einmal für ein paar Tage im Voraus mittels Privatrezept erfolge; die Apotheke produziere und liefere daraufhin die Ernährungslösung. Am Ende des Monats würde der tatsächliche Verbrauch sodann mittels „Kassenrezept“ verordnet und mit der Krankenkasse abgerechnet. Dieses Vorgehen führe letzten Endes sogar zu einer wirtschaftlicheren Verordnungsweise. Unter Verordnungsgesichtspunkten könne dem zwischenzeitlichen Versterben des Patienten so zeitnah Rechnung getragen werden. Diese Argumentation der Kläger blieb ohne Erfolg.

Das SG Düsseldorf stützte seine Entscheidung auf § 11 Abs. 1 S. 1 Arzneimittelrichtlinie (AMR):
„Die Versorgung mit Arzneimitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung setzt eine Verordnung der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes auf einem ordnungsgemäß ausgestellten Kassenrezept (Vordruck Muster 16 gem. § 87 Abs. 1 SGB V) voraus.“

Hieraus zieht das Sozialgericht Düsseldorf seine wortlautnahe Argumentation:

1. Allein die Verordnung auf einem ordnungsgemäß ausgestellten Kassenrezept löse eine Kostenerstattungspflicht der Krankenkasse aus, wenn ein Patient gesetzlich krankenversichert sei und die Versorgung in Form von Sachleistungen erfolge.

2. Die Formulierung „setzt voraus“ stelle nicht nur eine abrechnungstechnische Bedingung dar, sondern auch einen zeitlichen Vorrang der Verordnung nach Muster 16 vor einer Lieferung der Medikation.

Nur durch eine vorherige Verordnung auf Kassenrezept könne für die Krankenversicherungsträger im Rahmen ihrer Massenverwaltung die erforderliche Klarheit erzielt werden, wann welche Verordnungen in welcher Menge zugunsten welches Patienten zulasten welcher Krankenkasse ausgestellt werden, so das Sozialgericht weiter.

Selbst wenn ein solches Abrechnungsverhalten jahrelang unbeanstandet bleibt, könne ein Vertrauensschutz nur nach einer ausdrücklichen Absprache entstehen. Ob eine solche Absprache aber überhaupt zulässig sei, brauchte das Gericht nicht zu entscheiden, da die Kläger dieses nicht vorgetragen hatten.

Diese Entscheidung, die durchaus auch auf andere Bereiche der Homecare-Versorgung übertragbar ist, zeigt die oftmals mangelnde Praxisnähe der Gerichte. Natürlich sollen die Krankenkassen vor dem Hintergrund der Wirtschaftlichkeit der Versorgung einen Überblick über die Verordnungen behalten. Im täglichen Leben der Leistungserbringer, in dem das Zuwarten auf eine Verordnung oder gar eine Genehmigung aus praktischen Gründen oftmals gar nicht möglich ist, bleibt es aber bei dem systembedingten Risiko der Unmöglichkeit der Abrechnung erbrachter Leistungen.

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.