Blog: Hartmann Rechtsanwälte
7.03.2017

Der Dauerbrenner – die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V

Nachdem das BSG mit Urteil vom 08.03.2016 (B 1 KR 25/15 R) deutliche Worte zur patientenfreundlichen Auslegung gefunden hat, wird ein Teil der Krankenkassen nicht müde, immer wieder neue Ideen zu entwickeln, um den Eintritt der Genehmigungsfiktion zu verhindern oder zumindest zu erschweren. Nun zwei neue Varianten:

Beispiel 1
Im Rahmen von beantragten Prothesenversorgungen räumt eine Krankenkasse zwar ein, dass die Genehmigungsfiktion aufgrund des Fristversäumnisses eingetreten sei. Wenn jedoch die erforderliche Prothesenversorgung infolge der Genehmigungsfiktion erfolgen würde, hätte der Versicherte zukünftig keinen Anspruch auf Reparatur und Wartung.
Eine solche Auffassung ist weder durch die §§ 13 Abs. 3a und 33 SGB V noch durch die Rechtsprechung gedeckt. Natürlich besteht auch nach einer Versorgung im Rahmen der Genehmigungsfiktion später ein Anspruch auf Wartung und Reparatur. Ziel der Krankenkasse ist offenkundig die positive Wirkung des § 13 Abs.3a SGB V zu umgehen, um Versicherte zu Begutachtungen nach Fristablauf zu verleiten und doch noch Kürzungen vornehmen zu können.

Beispiel 2
Die betreffende Krankenkasse lehnt zwar bei beantragten Kommunikationshilfsmitteln rechtzeitig innerhalb der Fristen die beantragte Leistung formell ab. Inhaltlich wird jedoch keine Entscheidung getroffen, denn dem vermeintlichen Ablehnungsbescheid ist zu entnehmen, dass die Sachverhaltsermittlungen noch nicht abgeschlossen sind. Es werden z.B. noch Videodokumentationen oder eine Erprobung benötigt. Die Ablehnungen erfolgen offenkundig nur, um die gesetzliche Regelung der Genehmigungsfiktion zu umgehen. Aber auch im Rahmen von § 13 Abs. 3a SGB V ist der Sachverhalt aufgrund des Amtsermittlungsgrundsatzes vollständig zu ermitteln. Jede vorzeitige Entscheidung ist damit rechtsfehlerhaft.

Daher unsere Empfehlung: Auf jeden Fall Widerspruch einlegen und darauf hinweisen, dass die Ablehnung schon rechtswidrig ist, da der Sachverhalt nicht ausreichend ermittelt wurde.

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