Blog: Hartmann Rechtsanwälte
15.11.2017

Ärztliche Verordnung keine Voraussetzung für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V und aktuelle Entscheidungen des BSG zur Genehmigungsfiktion

Das SG Koblenz hat kürzlich in einem Eilverfahren entschieden, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V auch dann greift, wenn keine ärztliche Verordnung vorliegt (Beschluss vom 05.10.2017, Az.: S 11 KR 558/17 ER).

Antragsteller war ein Versicherter, der bereits seit über zehn Jahren an Depressionen, einer Angststörung sowie rezidivierenden Abszessen in verschiedenen Körperregionen litt. Da jegliche Therapien mit verschiedenen Medikamenten bislang erfolglos blieben, beantragte er mit einem Schreiben die Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabis bzw. Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V bei der beklagten Krankenkasse. Der Antragsteller führte aus, dass Medizinal-Cannabisblüten bei ihm zu einer Stimmungsaufhellung, Angstlösung und Schlafverbesserung führten. Seinem Antrag waren eine fachärztliche Bescheinigung sowie ein Fragebogen der behandelnden Psychiaterin und Psychotherapeuten beigefügt, jedoch keine ärztliche Verordnung. Die Antragsgegnerin lehnte den Antrag nach Überschreitung der Bearbeitungsfristen gemäß § 13 Abs. 3a SGB V ab und teilte mit, dass die Fristüberschreitung auf der verspäteten Einreichung notwendiger Unterlagen durch seine behandelnden Ärzte beruhe.

Das SG Koblenz gab dem Antrag des Antragstellers statt und bestätigte den Eintritt der Genehmigungsfiktion. Dabei ließ es offen, ob dem Antragsteller tatsächlich aufgrund der Neuregelung in § 31 Abs. 6 S. 1 SGB V ein Anspruch auf Kostenübernahme für die begehrte Cannabis-Therapie zustehe. Der Anordnungsanspruch ergebe sich hier bereits aus der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V, dessen Voraussetzungen allesamt gegeben seien.

Solange keine taggenaue Angabe des von der Krankenkasse prognostizierten Entscheidungszeitpunktes mitgeteilt werde, seien die Gründe für die Fristüberschreitung unerheblich. Die Krankenkasse hatte lediglich mitgeteilt, dass sich die Entscheidung „um voraussichtlich mindestens vier Tage“ verzögere. Dies sah das SG als unzureichende Prognose an. Es habe auch ohne ärztliche Verordnung ein hinreichend bestimmter Antrag vorgelegen. Denn dem Antrag war ein ärztlicher Fragebogen beigefügt, aus dem sich das Behandlungsziel und der Grund für die ärztliche Entscheidung ergaben. Das SG nahm diesbezüglich unter Beachtung der Umstände des Einzelfalls eine hinreichende Bestimmtheit an.

Daneben hat das Bundessozialgericht mit weiteren Urteilen vom 07.11.2017 die Rechte der Versicherten weiter gestärkt. So ist in dem Fall, in dem eine Krankenkasse nicht rechtzeitig über einen Antrag (hier auf Hautstraffungsoperation) entscheidet die Versicherte berechtigt, die Leistung kraft fingierter Genehmigung zu verlangen, ohne sie sich erst auf eigene Kosten zu beschaffen. Die Krankenkasse kann die Genehmigung, so das BSG, auch nur dann zurücknehmen, wenn sie rechtswidrig ist.

In der Praxis zeigte sich, dass Krankenkassen bei einer Fristüberschreitung die eingetretene Genehmigungsfiktion nach der Regelung des § 45 SGB X, also nach den Regelungen zur Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes, zurück genommen haben. Dieser Praxis hat das BSG jetzt einen Riegel vorgeschoben und ausgeführt, dass die Genehmigung nur dann zurückgenommen werden kann, wenn sie rechtswidrig ist, weil die Voraussetzungen des Anspruchs auf die fingierte Genehmigung nicht erfüllt sind (B 1 KR 15/17 R, B 1 KR 44/17 R).

Die vorgenannten Entscheidungen sind zu begrüßen, stärken sie doch wesentlich die Rechte der Versicherten. Es kann wiederholt nur angeraten werden, die Fristen stets im Auge zu behalten.

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