Blog: Hartmann Rechtsanwälte
17.12.2015

Änderung des § 137 c SGB V – neue Behandlungsmethoden im Krankenhaus

Fotolia_46545903_XS_300x200Auch vor einer Entscheidung des G-BA können neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der GKV in Krankenhäusern Anwendung finden.

Nachdem in den letzten Jahren nicht nur die Eintragung von neuen Hilfsmitteln stockte, weil der Gemeinsame Bundesausschuss der Krankenkassen (noch) nicht darüber entschieden hatte, ob eine anerkannte neue Behandlungsmethode zu Grunde liege, hat nun der Gesetzgeber der fortschrittsfeindlichen Vorgehensweise der Krankenkassen zumindest im Bereich Krankenhausbehandlungen eine Grenze gesetzt. Der neue Absatz 3 des § 137 c SGB V lautet seit dem 23.07.2015:

(3) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.

Die Gesetzesänderung ist eine Folge der Rechtsprechung des BSG, auf die in der Gesetzesbegründung ausdrücklich hingewiesen wurde. Der Gesetzgeber habe damit klargestellt, dass die Auslegung des BSG nicht dem gesetzgeberischen Willen entspricht und entsprochen habe. Eine Ausrichtung der Ansprüche der Versicherten allein am Qualitätsmaßstab des § 2 Abs. 1 SGB V und damit der Ausschluss jeglicher innovativer neuer Behandlungsmethoden im stationären Bereich stehe mit den gesetzgeberischen Intensionen nicht im Einklang. Auf dieser Grundlage hat das SG Hamburg in seiner Entscheidung vom 04.09.2015, AZ. S 33 KR 822/13 entschieden, dass die Kosten für eine stationäre Liposuktionsbehandlung der Klägerin zu übernehmen seien.

Zwar könne es nicht ausreichen, wenn gar keine Erkenntnisse zur Wirksamkeit und zum Nutzen der Methode vorhanden seien. Als Mindestvoraussetzung müsse gefordert werden, das aussagefähige wissenschaftliche Unterlagen vorliegen, auf deren Grundlage eine Studie geplant werden kann, also von einem positiven Potenzial der Methode ausgegangen werden kann. Diese Voraussetzungen liegen aber für die Liposuktionsbehandlung vor. Die Methode ist seit mehr als 10 Jahren in der stationären Anwendung. Auch liegen mehrere kleine Studien vor, die die positive Wirkung der Behandlung gezeigt haben und daher zu der erforderlichen positiven Prognose eines möglichen Nutzens führen.

Da auch die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit nachgewiesen wurde, konnte die Klägerin in dem Rechtsstreit obsiegen.

Es bleibt zu hoffen, dass diese Argumentationen aus dem stationären Bereich auch in die ambulanten Versorgungen ausstrahlen werden.

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Rechtsanwältin und Fachanwältin für Arbeitsrecht

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