Blog: Hartmann Rechtsanwälte
25.01.2017

Unzulässigkeit der Rücknahme der Genehmigungsfiktion durch Krankenkassen

Nach der Regelung des § 13 Absatz 3 a SGB V haben die Krankenkassen über Anträge der Versicherten auf Leistungen zügig, spätestens aber bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang bzw. in den Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, so hat sie dies unter Darlegung der Gründe dem Versicherten schriftlich mitzuteilen und dabei auch anzugeben, wann die Entscheidung erfolgen wird.
Wenn eine Krankenkasse diese Fristen aber nicht einhält und auch nicht den Versicherten ausreichend über die Fristüberschreitung informiert, gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Diese sogenannte Genehmigungsfiktion hat das Bundessozialgericht bereits mit Urteil vom 08.03.2016 höchstrichterlich bestätigt. In der Praxis ist jedoch festzustellen, dass die Krankenkassen versuchen, ihre aufgrund der Genehmigungsfiktion bestehenden Leistungspflichten zu vermeiden. In vielen Fällen erhalten Versicherte bei unentschuldigter Fristüberschreitung durch ihre Krankenkasse einen Rücknahmebescheid nach § 45 SGB X. Die Krankenkassen erklärt dabei in der Regel, dass die Genehmigungsfiktion rechtswidrig sei, denn der Versicherte habe schon keinen Anspruch auf die beantragte Leistung gehabt. Weiter könne der Versicherte auch nicht auf den Bestand der Genehmigungsfiktion vertrauen, denn eine Bewilligung der beantragten Leistung aufgrund der Genehmigungsfiktion würde zum Nachteil der Solidargemeinschaft erfolgen.

Wir haben bereits in der Vergangenheit über diese, unserer Auffassung nach rechtswidrigen, Bescheide der Krankenkassen berichtet und empfohlen, sich hiergegen zur Wehr zu setzten.

Nun hat auch das Bayrische Landessozialgericht (LSG) dieser Praxis der Krankenkassen einen Riegel vorgeschoben. Richtigerweise hat das LSG festgestellt, dass die Genehmigungsfiktion – wenn die oben dargestellten Voraussetzungen erfüllt sind – ein rechtmäßiger begünstigender Verwaltungsakt ist. Die Wirksamkeit der Genehmigungsfiktion beurteilt sich nicht, wie aber von der Krankenkasse vorgetragen, nach den Voraussetzungen der beantragten Leistung an sich. Somit könne lediglich ein Widerruf der Genehmigungsfiktion nach der Regelung des § 47 SGB X (Widerruf eines rechtmäßigen begünstigen Verwaltungsaktes) erfolgen. Im Fall der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V sind diese Voraussetzungen zum Widerruf aber grundsätzlich nicht gegeben, so dass die Krankenkasse die rechtmäßig eingetretene Genehmigungsfiktion nicht aufheben kann.

Es bleibt daher bei dem dringenden Rat, sich gegen Rücknahmebescheide durch Widerspruch und ggf. Klage zur Wehr zu setzen.

Bayrisches Landessozialgericht, Urteil v. 28.06.2016, L 5 KR 323/14

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