Blog: Hartmann Rechtsanwälte
12.04.2018

SG Hannover: Kein Anspruch der Krankenkasse auf Rückzahlung von Vergütungen für Hilfsmittel bei lediglich Vertragsverstößen

Das SG Hannover hat am 23.02.2018 zu Gunsten eines Leistungserbringers entschieden, dass der Krankenkasse kein Anspruch auf Rückerstattung von Vergütungen für Hilfsmittel aus einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch oder als Schadenersatzanspruch zusteht (S 2 KR 847/14).

In dem Klageverfahren gegen einen Leistungserbringer auf Rückerstattung der Vergütungen für Hilfsmittelversorgungen stützte die Kasse ihre Rückforderungsansprüche darauf, dass die Hilfsmittel entweder aus einem unzulässigen Depot gemäß § 128 Abs. 1 SGB V oder aus einer nicht zugelassenen Betriebsstätte bzw. Filiale abgegeben worden seien.

Das SG Hannover hat die Klage abgewiesen, da zum einen die Kasse ihren Vorwurf zur Abgabe aus einem unzulässigen Depot und damit Verstoß gegen § 128 Abs. 1 SGB V nicht nachweisen konnte. Zum anderen begründen nach Auffassung des Gerichts mögliche Vertragsverstöße, wie z.B. die Abrechnung über die IK-Nummer des Hauptbetriebes, statt über eine Zentral-IK-Nummer, keine Rückforderungsansprüche. Der streitgegenständliche Rahmenvertrag sehe als Sanktionen bei Vertragsverstößen die Verwarnung, Zahlung einer Vertragsstrafe oder Widerruf der Zulassung vor, nicht jedoch die Rückerstattung der kompletten Vergütung. Dabei folgte das SG Hannover auch der Rechtsprechung des Bayerischen Landessozialgerichts, wonach selbst bei der Annahme, dass die Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht worden wären, sog. „Sowieso-Kosten“ vorliegen. Die Krankenkasse sei auch dann zur Zahlung der Vergütung in gleicher Höhe verpflichtet gewesen, wenn sich die Versicherten die ärztlich verordneten Hilfsmittel bei einem anderen Leistungserbringer beschafft hätten (Bayr. LSG, Urteil v. 24.03.2015 – L 5 KR 383/11). Das Gericht verneinte auch einen Schadenersatzanspruch, da der Krankenkasse insoweit kein Schaden entstanden sei.

Nach der streng formalen Betrachtungsweise und Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes stehen Leistungserbringern (Vertragsärzten, Apotheken und sonstigen Leistungserbringern) grundsätzlich auch dann keine Vergütungsansprüche zu, wenn die Leistungen zwar ordnungsgemäß erbracht worden sind und für die Versicherten geeignet und nützlich, aber unter Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen erfolgten. Verstöße gegen lediglich Ordnungsvorschriften, die nicht der Sicherstellung der Qualität der Leistungserbringung dienen, rechtfertigen aber auch nach der BSG-Rechtsprechung keine Rückforderung (BSG, Urteil v. 17.03.2005 – B 3 KR 2/05 R; 4. März 2004 – B 3 KR 4/03 R).

Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig, da die Krankenkasse noch Berufung gegen das Urteil einlegen kann. Wir raten gleichwohl weiterhin zu besonderer Aufmerksamkeit bei der Vertragserfüllung und Beachtung der vertraglichen Bestimmungen, um Regressrisiken zu vermeiden.

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Rechtsanwältin