Blog: Hartmann Rechtsanwälte
17.10.2017

SG Berlin entscheidet zu telemedizinischer Sondenentwöhnung (Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethode)

Nach einem aktuellen Urteil des SG Berlin ist die Krankenkasse nicht verpflichtet, der Mutter eines Säuglings die Behandlungskosten von 4.360 Euro für eine telemedizinische Therapie zur Entwöhnung von der Ernährung durch eine Sonde zu erstatten. Ein Anspruch auf Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung bestehe nicht, weil es sich um eine neue Behandlungsmethode handele, die vom zuständigen Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht geprüft und anerkannt worden sei (SG Berlin, Urteil vom 11. Juli 2017 – S 81 KR 719/17). Das Urteil ist rechtskräftig.

Das im September 2015 geborene und in der Gesetzlichen Krankenversicherung familienversicherte Kind wurde mit einer Fehlbildung der Speiseröhre geboren. Mehrere operative Eingriffe waren nötig, um die Fehlbildung zu beheben. Während dieser Zeit wurde das Kind über eine orale Magensonde ernährt. Nach der erfolgreichen Behandlung schlug die Umstellung auf die normale Nahrungsaufnahme zunächst fehl. Der Junge reagierte mit Würgereiz und Erbrechen. Eine Therapie zur allmählichen Sondenentwöhnung war notwendig geworden. Eine Sondenentwöhnung kann stationär oder ambulant vorgenommen werden. Die Eltern wollten ihr Kind im häuslichen Umfeld belassen und entschieden sich für ein von der Universität Graz entwickeltes telemedizinisches Sondenentwöhnungsprogramm. Inhalt dieses „Netcoaching“ ist eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung der betroffenen Familien durch ein Team aus Ärzten und Therapeuten auf telemedizinischem Wege. Der Patient bleibt dabei zuhause, die Betreuung erfolgt durch Videoanalysen, tägliche Cybervisiten und Beratungen per E-Mail.

Die von den Großeltern des Kindes vorgestreckten Kosten für die am Ende erfolgreiche Sondenentwöhnung betrugen insgesamt 4.360 Euro. Die beklagte Krankenkasse lehnte die Übernahme dieser Kosten mit der Begründung ab, dass der Gemeinsame Bundesausschuss für diese Behandlungsmethode noch keine positive Empfehlung ausgesprochen habe und es andere, bereits anerkannte Behandlungsmethoden gebe.

Die hiergegen erhobene Klage wies das SG Berlin ab und bestätigte die Auffassung der beklagten Krankenkasse. Zur Begründung hat das Gericht ausgeführt, dass der (Sachleistungs-)Anspruch ungeachtet der Frage, wie das telemedizinische Sondenentwöhnungsprogramm leistungsrechtlich konkret einzuordnen sei, daran scheitere, dass es sich um eine neue und vom G-BA noch nicht anerkannte Behandlungsmethode handele. Es handele sich um ein eigenes methodisches Behandlungskonzept, das sich dadurch auszeichne, dass die eigentliche Behandlung im häuslichen Umfeld durch die Eltern durchgeführt, jedoch durch Ärzte und anderes medizinisches Fachpersonal auf der Grundlage eines detailliert vorgegebenen Therapieplans unter Zuhilfenahme moderner Kommunikationsmittel durchgängig telemedizinisch angeleitet und überwacht werde. Mit der stationären Sondenentwöhnung habe zudem eine allgemein anerkannte Behandlungsalternative zur Verfügung gestanden.

Die aktuelle Entscheidung des SG Berlin befasst sich mit der äußerst praxisrelevanten Frage, wann eine Methode als Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode aufzufassen ist und damit dem Genehmigungsvorbehalt durch den G-BA unterliegt. Bemerkenswert ist dabei, dass das Gericht den Behandlungsansatz schon deshalb als „neu“ bewertet, weil damit eine Behandlung im häuslichen Bereich möglich sei. Auch im Zusammenhang mit dem Einsatz von Hilfsmitteln ist die unerfreuliche Entwicklung zu beobachten, dass auch bei etablierten und leitliniengerechten Behandlungen vorschnell eine vermeintliche Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode angenommen wird.

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