Blog: Hartmann Rechtsanwälte
12.04.2018

Krankenhaus hat Vergütungsanspruch trotz Operation durch „falschen“ Arzt

Eine Behandlung durch einen „falschen“ Arzt, der keine ärztliche Prüfung abgelegt und sich seine Approbation erschlichen hat, führt nicht zum Verlust des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses gegenüber der Krankenkasse. Dies hat aktuell das Sozialgericht Aachen mit Urteil vom 06.02.2018 (Az.: S 13 KR 262/17) entschieden.

Die Entscheidung steht im Gegensatz zum bisherigen Verständnis des „sozialrechtlichen Schadensbegriffs“, nach dem bislang beispielsweise ein Verlust des Vergütungsanspruchs von Leistungserbringern allein aufgrund formeller Fehler möglich war. Zur Erinnerung: Es reicht für den sozialrechtlichen Schadensbegriff aus, wenn ein Leistungserbringer zwar die richtige Leistung zum richtigen Preis und zur Zufriedenheit des Patienten erbringt, jedoch einen Fehler z.B. beim vertraglich vereinbarten Verordnungsweg macht. Der sozialrechtliche Schadensbegriff beläuft sich dann auf die volle Höhe der erhaltenen Vergütung.

Hintergrund des Verfahrens war eine Forderung der Krankenkasse gegenüber einem Krankenhaus, das 6 Jahre lang einen „Arzt“ beschäftigt hatte, der keine gültige Approbation besaß. Er hatte Zeugnisse, Promotions- und Approbationsurkunde gefälscht und sich als Facharzt für Viszeralchirurgie ausgegeben. Während seiner Tätigkeit kam es zu 336 operativen Eingriffen an Patienten, bei denen er als erster Operateur beteiligt war. Die klagende Krankenkasse machte geltend, dass die an das Krankenhaus gezahlte Vergütung für die unter Beteiligung des „Arztes“ erfolgten Behandlungen zu Unrecht gezahlt wurde. Insgesamt forderte sie mit der Klage 325.445 € zurück.

Das SG Aachen verneinte den Anspruch und führte zur Begründung aus, dass der von der Krankenkasse geltend gemachte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch nicht bestehe. Denn die Krankenhausbehandlung umfasse alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig seien, insbesondere die ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Unterkunft und Verpflegung etc. Daraus folge, dass die ärztliche Behandlung nicht ausschließlich aus der Leistung und dem Tätigwerden des Arztes bestehe, vielmehr gehöre dazu auch die Hilfeleistung anderer Personen. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses werde daher nicht nur durch die Tätigkeit und Leistung des Arztes begründet, sondern resultiere aus dem Zusammenwirken einer Vielzahl von Komponenten. Die vom „Arzt“ durchgeführten Operationen waren jeweils nur ein „Mosaikstein“, der zusammen mit anderen Faktoren die jeweils abgerechnete DRG (Anm.: diagnosis related groups – Abrechnungssystem der Krankenhäuser) darstellt, die entsprechend vergütet wurde. Durch den Wegfall einer einzelnen Komponente würde aber der Vergütungsanspruch nicht in Gänze entfallen.

Es sei, so das SG, nicht angemessen, dass das Krankenhaus seine Vergütung trotz erbrachter Leistung zurückzuzahlen habe. Ansonsten hätte das Krankenhaus eine Leistung erbracht, ohne dafür eine Gegenleistung zu erhalten; die Krankenkasse hätten den Sachleistungsanspruch gegenüber ihren Versicherten erfüllt, ohne dass es sie etwas gekostet habe. Der Schaden läge sodann allein beim Krankenhaus. Dieses Ergebnis sei jedoch mit dem Anstandsgefühl aller billig und gerecht Denkenden nicht in Einklang zu bringen.

Das Urteil ist nicht rechtskräftig – es bleibt abzuwarten, ob sich auch die nächste Instanz der Rechtsauffassung des Sozialgerichts anschließen wird.

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