Blog: Hartmann Rechtsanwälte
5.11.2015

Erstes obergerichtliches Urteil bestätigt die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V

Judge Holding DocumentsAls erstes Landessozialgericht bestätigt das Landessozialgericht für das Saarland in seinem Urteil vom 17.06.2015 – L 2 KR 180/14, dass nach Fristablauf die Leistung ohne weitere Prüfung der Erforderlichkeit als genehmigt gilt.

Zu der Frage der Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a SGB V gibt es mittlerweile eine Vielzahl erstinstanzlicher Urteile. Ganz überwiegend wird (auch) seitens der Sozialgerichte dazu die Auffassung vertreten, dass bei einer Überschreitung der gesetzlichen Fristen durch die Krankenkasse die beantragte Leistung als genehmigt gilt, sofern die Krankenkasse dem Versicherten nicht ausreichend die Gründe für die Fristüberschreitung mitteilt. Dem Versicherten steht dann gegenüber seiner Krankenkasse der Anspruch auf Sachleistung, also auf Versorgung mit der beantragten Leistung, oder, falls er die Sache selbst erworben hat, auf Kostenerstattung, zu.

Die gegenteilige Rechtsauffassung, wonach dem Versicherten bei einer Fristüberschreitung nur ein Anspruch auf Kostenerstattung für eine von ihm selbst beschaffte erforderliche Leistung zustehen soll, wird nur von einigen wenigen Sozialgerichten vertreten.

Das Landessozialgericht für das Saarland hat nun als erstes Landessozialgericht in einem Berufungsverfahren geurteilt, dass im Fall einer Fristüberschreitung dem Versicherten ein Anspruch auf die beantragte Leistung zusteht, und zwar ohne weitere Prüfung der Erforderlichkeit und auch unabhängig davon, ob es sich hierbei um einen Anspruch auf Sachleistung oder um Kostenerstattung handelt.

In diesem Verfahren hatte die Krankenkasse nach Ablauf der fünfwöchigen Frist den Antrag des Versicherten abgelehnt. Gegen die Ablehnung hat der Versicherte zunächst Widerspruch und anschließend Klage erhoben. Bereits das Sozialgericht hatte entschieden, dass dem Versicherten der Anspruch zusteht, da die beklagte Krankenkasse nicht innerhalb der fünfwöchigen Frist den Antrag beschieden hat und der Versicherte über die Fristüberschreitung nicht ausreichend informiert wurde.

Die gegen die Entscheidung eingelegte Berufung wurde durch das Landessozialgericht zurückgewiesen. Es führte zur Begründung aus, dass nach dem klaren Wortlaut der Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V die Rechtsfolge einer Fristüberschreitung die Genehmigung der beantragten Leistung ist. Eine andere Auslegung sei auch aufgrund des eindeutigen Wortlauts nicht möglich. Es sei auch nicht mit dem Ziel des Gesetzgebers, der Beschleunigung der Verfahren bei den Krankenkassen, nicht vereinbar, wenn nach Ablauf der gesetzlichen Fristen die Erforderlichkeit der beantragten Leistung noch überprüft werden könne. Ansonsten hätte die Neuregelung des § 13 Abs. 3a SGB V keinen positiven Effekt für den Schutz der Patientenrechte.

Der Entscheidung des Landessozialgerichts ist vollumfänglich zuzustimmen. Könnte nach Ablauf der gesetzlichen Fristen die Erforderlichkeit der beantragten Leistung nachträglich überprüft werden, so würde die Neuregelung ins Leere laufen.

Gegen das Urteil wurde Revision eingelegt.

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