Blog: Hartmann Rechtsanwälte
21.03.2018

Mal wieder Genehmigungsfiktion: Widerspricht der 3. Senat der bisherigen Rechtsprechung des 1. Senats?

Nachdem der 1. Senat des BSG erstmalig am 08.03.2016 zu Fragen der Genehmigungsfiktion nach der Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V erfreulicherweise ausgesprochen versichertenfreundlich Stellung genommen hat, hat der 1. Senat seine Rechtsauffassung mit weiteren Urteilen im Jahr 2017 weiter bestätigt.

Allerdings waren beim 3. Senat des BSG noch Verfahren hierzu anhängig, was in der Rechtsanwendung zu Unsicherheiten führte. Ganz aktuell hat der 3. Senat nun mit drei Urteilen vom 15.03.2018 zu Fragen im Zusammenhang mit der Genehmigungsfiktion Stellung bezogen – und trägt damit zu erheblicher Unsicherheit bei, da scheinbar andere Auffassungen als der 1. Senat vertreten werden. Da stellt sich schon die Frage, warum sich die einzelnen Senate nicht untereinander abstimmen und so zur Einheitlichkeit der Rechtsprechung beitragen.

In den Verfahren ging es um Ansprüche auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich und die Kläger waren jeweils der Auffassung, dass bereits aufgrund der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V wegen verspäteter Bescheidung Anspruch auf die beantragte Leistung bestanden habe. Auch wenn neben dem 1. Senat des BSG bereits unzählige Sozialgerichte und mehrere Landessozialgerichte in vergleichbaren Sachverhalten die Ansprüche der Versicherten jeweils bejahten, hat der 3. Senat des BSG nun überraschend entschieden, dass bei Anträgen auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich wegen der Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V die Genehmigungsfiktion nicht greifen würde. Die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V weise Leistungen zur medizinischen Rehabilitation „dem eigenständigen Fristen-und Kostenerstattungsregime des Rehabilitation-und Teilhaberechts für Menschen mit Behinderung zu“. Hilfsmittel der GKV zur Vorbeugung vor Behinderung und zum Behinderungsausgleich würden, so das BSG weiter, zu den Leistungen der medizinischen Rehabilitation gehören. Diese Hilfsmittel würden mit dem Ziel eingesetzt, die Teilhabebeeinträchtigung eines Menschen mit Behinderung auszugleichen oder zu mildern. Aufgrund der gesetzlichen Ausnahme von der Genehmigungsfiktion für den Bereich der medizinischen Rehabilitation könnten die Kläger die jeweils beantragte Leistung nicht über die Genehmigungsfiktion verlangen.

Bereits vor Veröffentlichung der Urteilsgründe sorgen diese Entscheidungen für Unverständnis. Der 1. Senat des BSG hat sich bereits mit seinem Urteil vom 08.03.2016 mit dem Begriff der medizinischen Rehabilitation befasst und ausgeführt, dass dieser funktionsadäquat auszulegen ist. Dies erscheint sachdienlich. So zeigt bereits die Aufzählung in § 42 SGB IX, dass im Zweifel unter den Begriff medizinische Rehabilitation jede Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung gefasst werden könnte. Nach § 42 SGB IX umfasst die medizinische Rehabilitation neben der Versorgung mit Hilfsmitteln ebenso Behandlungen durch Ärzte, die Versorgung mit Heilmitteln – also Physiotherapie oder Ähnliches – oder beispielsweise auch Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung; und Krankenkassen sind gemäß §§ 6 Abs. 1 Nr. 1; 5 Nr. 1 SGB IX ausdrücklich für die medizinische Rehabilitation zuständig. Würde man sämtliche der aufgezählten Leistungen als medizinische Rehabilitation von der Genehmigungsfiktion ausschließen, würde die Regelung der Genehmigungsfiktion aber vollständig ins Leere laufen. Ein solches Ergebnis kann vom Gesetzgeber nicht gewollt sein. Der 3. Senat setzt sich ausweislich des Terminberichts wohl auch in Widerspruch zu seiner eigenen bisherigen Rechtsprechung. Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Hilfsmittelversorgung sei alleine die an Gesundheit, Organfunktion und Behandlungserfolg orientierte medizinische Rehabilitation, so das BSG in der Vergangenheit (BSG, Urteil vom 07. Oktober 2010 – B 3 KR 5/10 R –, SozR 4-2500 § 33 Nr. 32, Rn. 13). Warum jetzt auf einmal ein Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich der medizinischen Rehabilitation, aber ein Hilfsmittel zur Krankenbehandlung nicht der medizinischen Rehabilitation dienen soll, wird vielleicht in den vollständigen Urteilsgründen erklärt.

Der 1. Senat hat die Genehmigungsfiktion für beantragte Psychotherapie oder aber auch ärztlicher Behandlungen bejaht, dabei handelt es sich nach der Regelung des § 42 SGB IX um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Vielleicht wird bei Veröffentlichung der Urteilsgründe deutlich, warum der 3. Senat diese Rechtsfrage nicht dem Großen Senat des BSG zur Entscheidung vorgelegt hat. Anhand des bisher veröffentlichten Terminberichts wird der Eindruck erweckt, dass der 3. Senat von der Entscheidung des 1. Senats abweicht, so dass die Vorlage zu begrüßen gewesen wäre. Für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung bedeuten die aktuellen Entscheidungen einen Rückschritt. Sobald die Urteilsgründe veröffentlicht sind, werden wir Sie weiter informieren.

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