Blog: Hartmann Rechtsanwälte
29.05.2017

Kopforthesen-Entscheidung des BSG – mit positivem Hinweis zur Genehmigungsfiktion

Der 3. Senat des BSG hat sich aktuell in mehreren Verfahren mit der Frage befasst, ob Versicherten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ein Anspruch auf Versorgung mit Kopforthesen zur ärztlichen Behandlung einer Schädelasymmetrie zustehen.

Nachdem in der Vergangenheit bereits verschiedene Oberlandesgerichte den Anspruch der Versicherten abgelehnt haben, hat nun auch das BSG den Anspruch verneint.

Es führte aus, dass einer schweren Schädelasymmetrie zwar nicht von vornherein jeder Krankheitswert abgesprochen werden könne. Allerdings sei eine Kopforthese, die darauf abziele, das Wachstum eines Säuglingskopfes in eine symmetrische Form zu lenken, untrennbarer Bestandteil einer neuen vertragsärztlichen Behandlungsmethode. Der Gesetzgeber habe im Hinblick auf die Sicherung von Nutzen und Wirtschaftlichkeit von Behandlungsmethoden das Prüfungsverfahren durch den GBA vorgeschaltet. Erst wenn diese Prüfung positiv beendet sei, sind die für den Einsatz der dann anerkannten Methode notwendigen Hilfsmittel Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkassen, so das BSG. Bisher gebe es für die Behandlung mittels Kopforthese weder eine positive Bewertung durch den GBA, noch liege einer der anerkannten Ausnahmefälle (= lebensbedrohliche oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung; Seltenheitsfall; Systemversagen) vor, in denen ausnahmsweise eine fehlende Bewertung durch den GBA entbehrlich ist. Es gebe mit der Lagerungs- und Physiotherapie anerkannte Behandlungsmöglichkeiten, daneben würden auch nach medizinischen Studien Anhaltspunkte dafür fehlen, dass eine unbehandelte Schädelasymmetrie andere schwerwiegende Erkrankungen verursachen könnte.

Ausweislich des jetzt veröffentlichen Terminberichts über seine Sitzung vom 11.05.2017 hat sich der 3. Senat des BSG in einem der Verfahren auch mit der Frage der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V befasst und offenbar die versichertenfreundliche Auslegung des 1. Senats bestätigt. Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V hätte bei der Selbstbeschaffung der Kopforthese einen Kostenanspruch zur Folge, wenn die Leistung nach Ablauf der eingeräumten 3-Wochen-Frist selbst beschafft worden wäre. Die im Rahmen der ärztlichen Behandlung eingesetzte Kopforthese sei auch keine Leistung der medizinischen Rehabilitation. Da jedoch das LSG keine Feststellungen getroffen hat, wann die Kopforthese beschafft wurde, konnte das BSG nicht abschließend in diesem Fall entscheiden.

Sobald die Urteilsgründe veröffentlicht sind, werden wir Sie  weiter informieren.

The following two tabs change content below.

Rechtsanwältin

Schreibe einen Kommentar

Deine E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Erforderliche Felder sind mit * markiert.