Blog: Hartmann Rechtsanwälte
4.05.2016

Die Urteilsgründe des Urteils des BSG zu § 13 Abs. 3a SGB V liegen vor!

Das BSG hatte mit Urteil vom 08.03.2016 (B1 KR 25/15 R) zu § 13 Abs. 3a SGB V entschieden. Nachdem aus der bisherigen Pressemitteilung im Wesentlichen zu entnehmen war, dass bei Nichteinhalten der Fristen von 3 bzw. 5 Wochen die Genehmigungsfiktion eintritt, so dass ein Kostenerstattungsanspruch besteht, liegen nun die vollständigen Urteilsgründe vor.

Diese befassen sich mit vielen Rechtsfragen im Zusammenhang mit § 13 Abs. 3a SGB V und sind aus dem Blickwinkel der Versicherten und Leistungserbringer als wirklich positiv zu bewerten. Das BSG trägt mit seiner Entscheidung dazu bei, dass zukünftig über Ansprüche zeitnah entschieden werden muss. Im Folgenden sollen die wichtigsten Aspekte der Entscheidung kurz herausgestellt werden.

Soweit eine Krankenkasse die Frist von 3 bzw. 5 Wochen nicht einhalten kann, hat sie unter Angabe von hinreichenden Gründen taggenau über die Verzögerung schriftlich zu informieren und falls die Verzögerung andauert, rechtzeitig ein weiteres Mal taggenau zu informieren. Damit können sich Krankenkassen nicht darauf zurückziehen, dass sie einmal informiert hätten und müssten sich nun nicht mehr um das Verfahren kümmern.

Ein hinreichend bestimmter Antrag muss vorliegen. Der Antrag bei Hilfsmittelversorgungen besteht typischerweise aus Verordnung und Kostenvoranschlag, was als bestimmter Antrag ausreichend ist. Und die begehrte Leistung darf nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenkassen stehen. Dies dürfte bei Anträgen auf Hilfsmittelversorgungen in der Regel ebenso kein Problem darstellen. Einerseits kann der Versicherte aufgrund der ärztlichen Verordnung von einer Kassenleistung ausgehen und anderseits drehen sich die Streitigkeiten häufig um Produkte, bei denen zumindest die Produktgruppe im Hilfsmittelverzeichnis zu finden ist, so dass ebenso von der Leistungspflicht ausgegangen werden kann.

Und ganz wesentlicher Aspekt der Entscheidung ist, dass die Genehmigungsfiktion nicht nur zu einem Kostenerstattungsanspruch führt, sondern auch zum Naturalleistungsanspruch. Zur Begründung führt das BSG zutreffend aus, dass nur so mittellose Versicherte, die nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, ihren Anspruch realisieren können. Insoweit hatte bereits das LSG NRW mit Beschluss vom 23.05.2014 (L 5 KR 222/14 B ER) und die Vorinstanz beim LSG Saarland eindeutig und zutreffend Position bezogen. Ansonsten würde im Übrigen auch der Sanktionscharakter der Vorschrift verloren gehen. Faktisch hat der Gesetzgeber mit der Einführung des § 13 Abs. 3 a SGB V im Falle der nicht fristgerechten Entscheidung das Risiko auf die Krankenassen verlagert. Eine solche Risikoverlagerung ist sachgerecht. Die Krankenkassen sind Herrin des Verwaltungsverfahrens, die Versicherten sind auf die medizinisch notwenigen Leistungen im Rahmen ihrer Gesundheitsversorgung, Krankenbehandlung etc. dringend angewiesen.

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