Blog: Hartmann Rechtsanwälte
17.10.2017

BSG stärkt Rechte der Versicherten bei Genehmigungsfiktion

Wiederholt haben wir an dieser Stelle auf Entscheidungen der Instanzgerichte, als auch auf die wegweisende Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016, B 1 KR 45/15 R, zu der sogenannten Genehmigungsfiktion hingewiesen. Noch einmal zur Erinnerung: Nach der Regelung des § 13 Absatz 3a SGB V gilt in den Fällen, in denen eine Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen über den Antrag eines Versicherten entscheidet bzw. den Versicherten nicht ausreichend und rechtzeitig über die Fristüberschreitung informiert, die beantragte Leistung als genehmigt.

Die Regelung führte sowohl in der Literatur, als auch in der Rechtsprechung zu erheblichen Fragen und unterschiedlicher Rechtsanwendung. Teilweise wurde von den Instanzgerichten vertreten, dass von der Genehmigungsfiktion nur solche Leistungen umfasst seien, auf die ein Versicherter auch ohne Fristüberschreitung Anspruch hätte. Uneinheitlich wurde zugleich die Frage beantwortet, ob der Versicherte nach Fristüberschreitung sich die beantragte Leistung selbst beschaffen muss und die Kostenerstattung fordern kann oder aber er einen eigenständigen Sachleistungsanspruch gegen die Krankenkasse hat; er die Leistung also von der Krankenkasse verlangen darf. Erstmalig hat das Bundesozialgericht mit Urteil vom 08.03.2016, B 1 KR 45/15 R, umfangreich zu den Fragen Stellung genommen. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts stärkte die Position der Versicherten. So führe die Fristüberschreitung zu einem eigenständigen Sachleistungsanspruch und von der Genehmigungsfiktion sollen alle beantragten Leistungen umfasst sein, solange diese nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen.

Diese versichertenfreundliche Auslegung hat das Bundessozialgericht in nun aktuell veröffentlichten Urteilen weiter bestätigt. In einem Klageverfahren war die Erstattung der Kosten für eine selbst beschaffte Liposuktion in einer Privatklinik streitig. Die Versicherte beantragte bei ihrer Krankenkasse die Versorgung mit einer „medizinisch erforderlichen Liposuktion“. Nachdem die Krankenkasse den Antrag ablehnte, hat sie sich die Liposuktion auf eigene Kosten einer Privatklinik selbst beschafft. Sie klagte anschließend auf Erstattung der Kosten und das BSG hat im Ergebnis die Klage als überwiegend begründet angesehen. Da die Krankenkasse nicht über den hinreichend bestimmten Antrag der Versicherten innerhalb der gesetzlichen Fristen des § 13 Absatz 3a SGB V entschieden hat, durfte sich die Klägerin die Liposuktion in einer Privatklinik selbst verschaffen. Versicherte, denen ihre Krankenkasse rechtswidrig Leistungen verwehrt, seien, so das BSG, nichts prinzipiell auf die Selbstbeschaffung der Leistung bei zugelassenen Leistungserbringern zu verweisen. Die Versicherten müssten sich nur eine entsprechende, wie die ursprünglich beantragte Leistung, selbst beschaffen. (BSG, Urteil vom Urteil v. 11.07.2017, B 1 KR 1/17 R; vgl. auch BSG, Urteil v. 11.07.2017, B 1 KR 26/16 R)

Die Urteile des BSG sind zu begrüßen, setzen sie doch die bisherige versichertenfreundliche Rechtsprechung zu der Genehmigungsfiktion des § 13 Absatz 3a SGB V fort. Allen Versicherten ist daher zu raten, bei beantragten Leistungen die Frist zu überwachen und die Leistung bei einer Fristüberschreitung bereits aus diesem Grund zu verlangen.

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