Blog: Hartmann Rechtsanwälte
16.12.2014

BSG sorgt für Erosion des Wertes von Rahmenverträgen in Zeiten der Nullretaxation

Accountant working at the officeAlle Leistungserbringer kennen das Drama: Es ist unsäglich schwer, effektiven Rechtsschutz gegen willkürliches Verhalten der Krankenkassen zu erwirken. Auf der einen Seite kann der Leistungserbringer selbst die Rechte des Versicherten nicht im eigenen Namen geltend machen – auf der anderen Seite hat er kaum eigene, gesetzlich verankerte Rechte. Vielmehr ist er in aller Regel darauf verwiesen, sich auf die wenigen für den Leistungserbringer positiven Regelungen in den Rahmenverträgen gem. § 127 Abs. 2 SGB V zu berufen, um seine Ansprüche zu sichern. Gerade in Zeiten der Nullretaxation, in der Krankenkassen geradezu euphorischen Eifer aufbringen, um dem Leistungserbringer mehr oder minder große Fehler bei der Leistungserbringung und/oder Abrechnung nachzuweisen um somit Regressforderungen geltend machen zu können, kommt dem vertraglichen Ausschlussfristen eine große Bedeutung zu. In der Regel haben die Krankenkassen danach sechs Monate bis zwei Jahre lang Zeit, um die Abrechnung von Leistungserbringern zu prüfen. Werden die Prüfungen erst später durchgeführt, können darauf Regressansprüche der Krankenkassen nicht mehr gestützt werden – der Leistungserbringer erhält insoweit zumindest ein wenig Planungssicherheit.

Doch die vertraglich vereinbarten Ausschlussfristen für Beanstandungen und Rechnungsprüfungen  können unter Umständen unwirksam sein, worauf das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 27.11.2014 (B 6 KR 12/13 R) hingewiesen hat. Wenn die Krankenkassen in komplexen Fällen länger bräuchten, könnten sie auch später noch Ansprüche geltend machen. Zu diesem Ergebnis kommt das BSG in einem Urteil zu Zytorezepturen.

Die dazu erfolgte Begründung kann nur verwundern, heißt es in der Pressemitteilung doch wörtlich:

„Ein strukturell bedingter Ausschluss effektiver Prüfungen bestimmter Arzneimittelverordnungen und Leistungsabrechnungen verstößt gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot.“

Diese Aussage hinterlässt den Eindruck, dass das BSG den Krankenkassen einen Freibrief zur Retaxation auch über den vertraglich vereinbarten Rahmen  gewähren will. Insoweit ist jedoch zu beachten, dass das BSG die Ausschlussfrist nur dann für unwirksam erklärt hat, wenn die Rechnungsprüfung innerhalb der „vereinbarten Frist strukturell nicht durchgeführt werden kann“. Insoweit bedarf es also eines ganz konkreten Grundes, wie ihn das BSG z.B. bei den Zytorezepturen gesehen hat. Nur unter dieser Voraussetzung kommt – und das ist zu betonen – im absoluten Ausnahmefall einmal die vom BSG konstatierte „Unvereinbarkeit mit höherrangigem Recht“ in Betracht. Wie das BSG diese Unvereinbarkeit wegen „Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot“ begründen wird, bleibt ohnehin mit Spannung abzuwarten. Insoweit stellt sich schon die Frage, ob es nicht gerade Aufgabe der Krankenkassen ist dafür Sorge zu tragen, nur solche Verträge abzuschließen, die für die Rechnungsprüfung einen hinreichend langen Zeitraum vorsehen. Es dürfte kaum verwundern, wenn die Entscheidung des BSG, mit der (wieder einmal) zu Lasten der Leistungserbringer in die Vertragsfreiheit eingegriffen wird, schlussendlich auch noch das Bundesverfassungsgericht beschäftigen würde.

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Rechtsanwalt und Fachanwalt für Arbeits- und Medizinrecht, Partner

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