Blog: Hartmann Rechtsanwälte
7.04.2016

BSG bestätigt erstmals die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 08.03.2016 (Az. B 1 KR 25/15 R) die Wirkung der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V bei einem Fristversäumnis der Krankenkasse bestätigt. Ausweislich der bisher vorliegenden Pressemitteilung ging es im entschiedenen Fall um einen Kostenerstattungsanspruch auf Versorgung mit tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie. Die beklagte Krankenkasse holte ein Gutachten ein, informierte den Kläger hierüber jedoch nicht. Auf Grund des Gutachtenergebnisses lehnte sie knapp sechs Wochen nach Antragseingang die Leistungsbewilligung ab.

Das BSG hat nun entschieden, dass die Leistung als genehmigt gilt, da die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über den Antrag entschieden habe, ohne hierfür Gründe mitzuteilen.

Der Kläger konnte auch subjektiv von der Erforderlichkeit der Leistung ausgehen, da es sich nicht offensichtlich um eine außerhalb des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung liegende Leistung handelte und die entsprechende Einschätzung seiner Therapeutin vorlag. Da sich der Kläger zwischenzeitlich die Leistung selbst beschaffte, konnte er von seiner Krankenkasse die Erstattung seiner Kosten verlangen.

In der Vergangenheit war die Auslegung der Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V s umstritten. Seitens der Krankenkassen und auch seitens einiger Sozialgerichte wurde die Auffassung vertreten, dass die Fristüberschreitung kein Anspruch des Versicherten aus einer fingierten Genehmigung begründen würde. Das BSG hat sich jetzt erstmals mit der Frage des Umfangs und der Auslegung des § 13 Abs. 3 a SGB V befasst und die für die Versicherten positive Entscheidung getroffen.

Bisher ist zu der Entscheidung lediglich die Pressemitteilung veröffentlicht. Sobald uns die ausführlichen Gründe zu dieser Entscheidung vorliegen, werden wir erneut für Sie berichten.

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