Blog: Hartmann Rechtsanwälte
28.05.2015

BSG ändert Rechtsprechung: Keine Bindungswirkung der Sozialgerichte an Gutachten von MedicProof zur Pflegebedürftigkeit in der privaten Pflegeversicherung

Fotolia_73145491_XS_300x200Nach § 23 Abs. 6 Nr. 1 SGB XI sind private Krankenversicherungsunternehmen oder andere die Pflegeversicherung betreibende Versicherungsunternehmen verpflichtet, für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie für die Zuordnung zu einer Pflegestufe dieselben Maßstäbe wie in der sozialen Pflegeversicherung anzulegen. Dem entsprechend heißt es in § 1 Abs. 10 MB/PPV, dass sich der Umfang des Versicherungsschutzes nicht nur aus dem Versicherungsschein, ergänzenden schriftlichen Vereinbarungen und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen ergibt, sondern auch aus den gesetzlichen Vorschriften, insbesondere denen des SGB XI.

Mit diesem Gleichbehandlungsgebot ist es nach einem Urteil des Bundessozialgerichts nicht vereinbar, wenn Gutachten eines privaten Versicherungsunternehmens im sozialgerichtlichen Verfahren generell Bindungswirkung haben, also die Sachaufklärung des Gerichts auf Fälle grob unzutreffender Feststellungen beschränkt ist. Künftig seien daher im sozialgerichtlichen Verfahren Gutachten des Dienstleisters „MedicProof“ der privaten Krankenversicherungen wie solche des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung zu behandeln (Urteil vom 22.04.2015, Az.: B 3 P 8/13 R M).

Für die soziale Pflegeversicherung ist das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit in § 18 SGB XI geregelt. Dort wird keine Bindung der Pflegekassen an die von ihnen beauftragten Gutachter angeordnet. Anders war dies jedoch bisher für die von der privaten Krankenversicherung eingeholten Gutachten des Dienstleisters „MedicProof“.  Nach der bisherigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts waren die (vertraglich vereinbarten) Gutachten von „MedicProof“ grundsätzlich verbindlich und nur im Falle von offenbaren Unrichtigkeiten unverbindlich (§ 84 VVG). Damit wurde im Ergebnis auch der Umfang der gerichtlichen Kontrolle eingeschränkt. Das Gericht hatte nur dann von Amts wegen ein Gutachten zum Umfang des Pflegebedarfs einzuholen, wenn vom Versicherten substantiiert die „offenbare Unrichtigkeit“ des außergerichtlichen Gutachtens dargetan wurde.

Diese Rechtsprechung hat das BSG nun aufgegeben und die unterschiedliche Rechtslage beendet. Im sozialgerichtlichen Verfahren sind Gutachten beweisrechtlich grundsätzlich unterschiedslos allein nach ihrer Überzeugungskraft zu werten. Es sei nicht zu rechtfertigen, den Gutachten der privaten Pflegeversicherung generell einen höheren Beweiswert beizumessen. Auch die Begutachtung als Grundlage für die Einstufung der Betroffenen in eine der drei Pflegestufen erfolgt nunmehr im Sinne des Gesetzgebers nach übereinstimmenden Maßstäben.  

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