Blog: Hartmann Rechtsanwälte
15.11.2017

Verfälschende Informationen einzelner Krankenkassen an Krankenhäuser

Am 01.10.2017 ist der Rahmenvertrag zum Entlassmanagement zwischen der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband in Kraft getreten. Geregelt ist u.a., dass die Krankenhäuser einen etwaigen Unterstützungsbedarf durch die Kranken- bzw. Pflegekassen feststellen müssen. Liegt ein solcher Bedarf vor, dürfen sie die Kranken- bzw. Pflegekassen nach erteilter schriftlicher Einwilligung des Patienten zur Weiterleitung seiner Daten an diese bei genehmigungspflichtigen Leistungen vor den Leistungserbringern informieren und einbinden.

Unserer Kanzlei liegt ein Informationsschreiben der AOK Nordwest vor, das die gesetzlichen Vorgaben des Rahmenvertrages falsch wiedergibt. Es wird der Eindruck erweckt, dass die Krankenhäuser die Krankenkassen immer bei genehmigungspflichtigen Leistungen noch vor dem Leistungserbringer informieren und einbinden müssen. Im Weiteren erfolgt dann eine Auflistung von Verordnungen, bei denen eine solche Einbindung zwingend erforderlich sei. Keine Rede ist allerdings von der gesetzlich geforderten Einwilligung des Versicherten und ob überhaupt ein Unterstützungsbedarf durch die Kassen besteht. Weiterlesen

15.11.2017

Die Schwierigkeiten des Apothekers mit Werbegeschenken

Der Verkauf und die Abgabe von Arzneimitteln und Medizinprodukten unterliegen in Deutschland strengen Werbebeschränkungen. Das drückt sich für alle Marktteilnehmer in § 7 Heilmittelwerbegesetz aus, der eine Ausnahme vom generellen Verbot der Werbung mit Zugaben für u.a. geringwertige Kleinigkeiten vorsieht, während Geldrabatte zulässig sind.

Das gilt jedoch nicht für Zugaben zu verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, und damit für das Hauptgeschäftsfeld der Apotheker. Die Arzneimittelpreisverordnung lässt für diesen Bereich kein Abweichen vom einheitlichen Preis zu. Das bestätigt auch das Urteil des Oberverwaltungsgerichtes NRW vom 8. September 2017, AZ 13 A 3027/15. Insbesondere stellt das Gericht fest, dass die Preisbindungsvorschriften verfassungsgemäß seien und weder gegen das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit aus Art. 12 Grundgesetz noch gegen den Gleichheitssatz aus Art. 3 Grundgesetz verstoße. Weiterlesen

15.11.2017

Ärztliche Verordnung keine Voraussetzung für den Eintritt der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V und aktuelle Entscheidungen des BSG zur Genehmigungsfiktion

Das SG Koblenz hat kürzlich in einem Eilverfahren entschieden, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V auch dann greift, wenn keine ärztliche Verordnung vorliegt (Beschluss vom 05.10.2017, Az.: S 11 KR 558/17 ER).

Antragsteller war ein Versicherter, der bereits seit über zehn Jahren an Depressionen, einer Angststörung sowie rezidivierenden Abszessen in verschiedenen Körperregionen litt. Da jegliche Therapien mit verschiedenen Medikamenten bislang erfolglos blieben, beantragte er mit einem Schreiben die Kostenübernahme für eine Therapie mit Cannabis bzw. Cannabinoiden nach § 31 Abs. 6 SGB V bei der beklagten Krankenkasse. Der Antragsteller führte aus, dass Medizinal-Cannabisblüten bei ihm zu einer Stimmungsaufhellung, Angstlösung und Schlafverbesserung führten. Seinem Antrag waren eine fachärztliche Bescheinigung sowie ein Fragebogen der behandelnden Psychiaterin und Psychotherapeuten beigefügt, jedoch keine ärztliche Verordnung. Die Antragsgegnerin lehnte den Antrag nach Überschreitung der Bearbeitungsfristen gemäß § 13 Abs. 3a SGB V ab und teilte mit, dass die Fristüberschreitung auf der verspäteten Einreichung notwendiger Unterlagen durch seine behandelnden Ärzte beruhe. Weiterlesen

15.11.2017

Nach der Aufhebung: Verbandmittelausschreibung der AOK Rheinland/Hamburg

Wie bekannt, hat die AOK Rheinland/Hamburg zwischenzeitlich ihre Ausschreibung über Verbandmittel aufgehoben. Liest man die einschlägigen Pressemitteilungen, könnte man den Eindruck gewinnen, dass die AOK Rheinland/Hamburg quasi aus eigenem Antrieb die Ausschreibung aufgehoben hätte. Tatsächlich ist jedoch der Hintergrund für die Aufhebung der Ausschreibung, dass verschiedene Bieter die Vergabekammer Bund angerufen haben, da sie erhebliche vergaberechtliche Bedenken an der Rechtmäßigkeit der Ausschreibung gehabt haben. Weiterlesen

17.10.2017

BGH bestätigt Verurteilung bei Betrug, Stichwort Kick-Back

Beschluss vom 25.07.2017 – 5 StR 46/17

In der genannten Entscheidung hat sich der Bundesgerichtshof mit der Frage von Kick-Back-Zahlungen auseinandergesetzt. Danach können Kick-Back Zahlungen ein erhebliches Strafbarkeitspotential und Risiko von Regressen beinhalten.

Im Einzelnen:

Die Einreichung von Verordnungen im Zusammenhang mit entsprechenden Rechnungen (hier Röntgenkontrastmittel) enthält regelmäßig die stillschweigende Erklärung, diese seien in geltend gemachter Höhe endgültig angefallen und nicht (wie hier) durch (§ 128 Abs. 2 SGB V widersprechende) Kick-Back-Zahlungen an den verordnenden Arzt geschmälert. Weiterlesen

17.10.2017

SG Berlin entscheidet zu telemedizinischer Sondenentwöhnung (Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethode)

Nach einem aktuellen Urteil des SG Berlin ist die Krankenkasse nicht verpflichtet, der Mutter eines Säuglings die Behandlungskosten von 4.360 Euro für eine telemedizinische Therapie zur Entwöhnung von der Ernährung durch eine Sonde zu erstatten. Ein Anspruch auf Leistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung bestehe nicht, weil es sich um eine neue Behandlungsmethode handele, die vom zuständigen Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht geprüft und anerkannt worden sei (SG Berlin, Urteil vom 11. Juli 2017 – S 81 KR 719/17). Das Urteil ist rechtskräftig. Weiterlesen

17.10.2017

BAG ändert Rechtsprechung zu unbilligen Weisungen

Das BAG hat klargestellt: keine Pflicht zur vorläufigen Befolgung unbilliger Weisungen des Arbeitgebers

Bisher hat der 5. Senat des Bundesarbeitsgerichtes (BAG) entgegen den neueren Erwägungen weiterer Senate die Rechtsauffassung vertreten, dass Arbeitnehmer den Anweisungen des Arbeitgebers zumindest vorläufig Folge leisten müssen, selbst wenn diese entgegen § 106 Gewerbeordnung, der das Direktionsrecht des Arbeitgebers regelt, unbillig sind. Die Problematik ergibt sich sehr häufig im Zusammenhang mit Versetzungen.

Wegen der das Arbeitsverhältnis prägenden Weisungsgebundenheit sei der Arbeitnehmer an die durch die Ausübung des Weisungsrechts erfolgte Konkretisierung des Inhalts der Arbeitsleistung vorläufig gebunden, bis durch ein rechtskräftiges Urteil die Unverbindlichkeit der Leistungsbestimmung feststehe. Der 5. Senat hält an seiner Auffassung nicht länger fest. Weiterlesen

17.10.2017

BSG stärkt Rechte der Versicherten bei Genehmigungsfiktion

Wiederholt haben wir an dieser Stelle auf Entscheidungen der Instanzgerichte, als auch auf die wegweisende Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 08.03.2016, B 1 KR 45/15 R, zu der sogenannten Genehmigungsfiktion hingewiesen. Noch einmal zur Erinnerung: Nach der Regelung des § 13 Absatz 3a SGB V gilt in den Fällen, in denen eine Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlichen Fristen über den Antrag eines Versicherten entscheidet bzw. den Versicherten nicht ausreichend und rechtzeitig über die Fristüberschreitung informiert, die beantragte Leistung als genehmigt. Weiterlesen

21.09.2017

Abmahnungen von Krankenkassen lohnen sich auch für Leistungserbringer

Hilfsmittelleistungserbringer werden nicht selten von einzelnen Krankenkassen in der Kommunikation mit ihren Versicherten gegenüber Wettbewerbern benachteiligt; sei es, dass Versorgungen umgesteuert werden, sei es dass Wettbewerber für die Versorgungen in bestimmten Produktbereichen ausdrücklich als Vertragspartner benannt werden obwohl es viele weitere Vertragspartner gibt.

Eine gesetzliche Krankenkasse hatte ihre Versicherten über einen neuen (Beitritts-)Vertrag nach § 127 Abs.2, 2a SGB V schriftlich informiert und dabei ausdrücklich nur 3 mögliche neue Vertragspartner genannt , obwohl es weitere Vertragspartner gab, ohne dass diese erwähnt wurden.
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21.09.2017

Auswirkungen des HHVG bei Ausschreibungen?

Bei der Einführung des HHVG waren gerade unter dem Gesichtspunkt der Qualität Ausschreibungen im Fokus der Diskussion. Der Gesetzgeber hat dies mit den bekannten Regelungen aufgegriffen, um eindeutige Regelungen zu schaffen. Einerseits sind Ausschreibungen für Hilfsmittel, die für einen bestimmten Versicherten individuell angefertigt werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil nicht zweckmäßig. Anderseits sollen reine Preisausschreibungen ohne Berücksichtigung von Qualitätsaspekten verhindert werden.

Seit dem Inkrafttreten des HHVG sind rund 5 Monate vergangen. Faktisch sind keine Änderungen im Ausschreibungsverhalten der Krankenkassen festzustellen! Weiterlesen